Регламент
оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4»

 

Паллиативная медицинская помощь взрослому населению оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, когда исчерпаны другие возможности лечения, с соблюдением принципов доступности, своевременности, обоснованности, полноты, преемственности и непрерывности оказания паллиативной медицинской помощи.

В случае признания пациента, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи в обязательном порядке проводится оценка болевого синдрома, оценка нутритивного статуса, оценка нуждаемости, в обеспечении медицинским оборудованием и медицинскими изделиями на дому, оценка необходимости длительной респираторной поддержки.

Врачебная комиссия после принятия решения об оказании пациенту паллиативной медицинской помощи, незамедлительно  организует его направление на медико-социальную экспертизу в установленном порядке.

В случае если проведение медицинских манипуляций при оказании паллиативной медицинской помощи может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

 

Принятие решения о наличии или отсутствии у пациента показаний к паллиативной медицинской помощи

 

 

1. Лечащий врач проводит оценку функционального состояния пациента в соответствии с методикой оценки общей активности больных и при наличии у пациента показаний к паллиативной медицинской помощи представляет на Врачебную комиссию эпикриз и медицинскую документацию пациента.
2. Врачебной комиссией в БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4» (далее по тексту – Врачебная комиссия) принимается решение о наличии/отсутствии у пациента показаний к паллиативной медицинской помощи в соответствии с приложением 1 к Приказу  № 345н/372н.
3. Проведение заседания Врачебной комиссии организуется с привлечением лечащего врача по основному заболеванию пациента и врача по паллиативной медицинской помощи.

4.      Проведение Врачебной комиссии осуществляется как в присутствии пациента (в учреждении или на дому), так и заочно по представлению лечащего врача.

5.      Врачебная комиссия имеет право давать рекомендации сотрудникам учреждения по улучшению организации оказания паллиативной медицинской помощи.

6. Пациентам со злокачественными новообразованиями решение о наличии или отсутствии показаний к паллиативной медицинской помощи и условиях ее оказания принимается:

         врачами-онкологами (в том числе, врачами онкологических диспансеров) при наличии гистологически верифицированного диагноза;

         врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейные врачи), фельдшерами, врачами специалистами при наличии заключения врача-онколога о необходимости проведения симптоматического лечения, в том числе хронического болевого синдрома.

7. При достижении ребенком, получающим паллиативную медицинскую помощь, возраста 18 лет с целью обеспечения преемственности оказания паллиативной медицинской помощи выписка из истории развития ребенка направляется из детской поликлиники в взрослые поликлиники, не менее чем за 30 рабочих дней до достижения ребенком возраста 18 лет.

 

Маршрутизация пациентов, имеющих показания к паллиативной медицинской помощи

 

1.      Направление пациентов, в том числе ВИЧ-инфицированных, для оказания паллиативной медицинской помощи (далее – маршрутизация пациентов) осуществляется врачами-онкологами (в том числе врачами-онкологами онкологических диспансеров), врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-инфекционистами, врачами иных специальностей, оказывающими первичную медико-санитарную, специализированную медицинскую помощь.

2.      Решение об условиях оказания паллиативной медицинской помощи (стационарно, амбулаторно) принимается с учетом критериев маршрутизации пациентов, имеющих показания к паллиативной медицинской помощи.

3.      Критерии принятия решения об оказании паллиативной медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях:

желание пациента (законных представителей) и его родственников получать паллиативную медицинскую помощь на дому (отказ от госпитализации);

отсутствие показаний для оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях;

возможность купирования симптомов на дому;

потребность в патронажных визитах, но не чаще одного раза в сутки;

наличие у пациента, утратившего способность к самообслуживанию, одного и более лиц, осуществляющих уход (родственников или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом, в том числе сиделок, социальных работников).

4. Критерии принятия решения об оказании паллиативной медицинской помощи пациенту в стационарных условиях:

необходимость снятия тягостных симптомов, включая хронический болевой синдром, в том числе при различных формах злокачественных новообразований, при неэффективности амбулаторного лечения;

необходимость круглосуточного врачебного наблюдения;

потребность в проведении инвазивных процедур и диагностических вмешательств для улучшения качества жизни, проведение которых невозможно в амбулаторных условиях;

необходимость дополнительных диагностических исследований, получения консультаций специалистов с целью оформления документов на медико-социальную экспертизу (перечень медицинских обследований утвержден законодательством Российской Федерации)*, психиатрическая экспертиза, оформление в службы социальной защиты населения и другие возможные экспертные вопросы;

по социальным причинам (предоставление «социальной передышки» родственникам, социально неблагополучные ситуации в семье, иные).

5. Маршрутизация пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи взрослым в условиях стационара осуществляется в ассоциацию Медико-социальной помощи «Наджа-Альянс».
6. Руководитель структурного подразделения БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4» организует в случае необходимости транспортировку следующих пациентов, имеющих показания к паллиативной медицинской помощи:

маломобильных пациентов, госпитализируемых в медицинские организации для оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе при переводе из другого стационара;

маломобильных пациентов, выписываемых домой для продолжения оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях или выписываемых в учреждения социальной защиты населения стационарного типа;

пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях и переводимых в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь соответствующего профиля для проведения лечения, дополнительного обследования, уточнения диагноза.

 

Оказание паллиативной медицинской помощи взрослому населению

в амбулаторных условиях

 

1. 1. При оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 4» нуждающимся пациентам предоставляются медицинские изделия в установленном порядке.*
2. Рекомендованный перечень изделий медицинского назначения и лекарственных препаратов, входящих в укладку для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, Примерный перечень медицинских мероприятий (диагностических исследований, лечебных манипуляций, мероприятий по уходу), выполняемых в амбулаторных условиях, в том числе на дому, утверждены приложениями 1, 2 к настоящему Регламенту.
3. Паллиативная доврачебная медицинская помощь оказывается фельдшерами, при условии возложения на них функций лечащего врача. Для оказания паллиативной первичной доврачебной медицинской помощи кабинеты фельдшера оснащаются укладками для оказания паллиативной медицинской помощи.
4. Паллиативная врачебная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь.
5. Паллиативная специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами, занимающими должность врача по паллиативной медицинской помощи, иными врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним профессиональным образованием кабинетов паллиативной медицинской помощи взрослым.

         Врач ПМП при получении информации о пациенте, нуждающемся в паллиативной медицинской помощи и уходе, организует осмотр пациента не позднее 2-х рабочих дней со дня получения информации. В дальнейшем, врач посещает пациента в плановом порядке не реже одного раза в месяц. При наличии медицинских показаний частота осмотров может изменяться.

6. При оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется обеспечение медицинскими изделиями для использования на дому, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека.

Показания к обеспечению медицинскими изделиями для использования на дому, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, определяет Врачебная комиссия в соответствии с перечнем медицинских показаний и противопоказаний.

Ведение регистра больных, нуждающихся в медицинских изделиях для использования на дому, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, осуществляется медицинскими организациями в соответствии с приказами Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4»  осуществляет:

отбор пациентов, нуждающихся в обеспечении медицинскими изделиями для использования на дому, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека;

первичную настройку медицинских изделий для использования на дому, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, инструктаж пациента по его использованию;

контроль за правильностью использования медицинских изделий для использования на дому, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, коррекции его параметров в дальнейшем;

своевременную передачу информации о прекращении эксплуатации медицинских изделий для использования на дому, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека (смерть пациента, его выбытие на постоянное место жительства, госпитализация, помещение в социальное учреждение стационарного типа, отказ пациента от дальнейшего использования и др.);

прием медицинских изделий для использования на дому, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, после прекращения дальнейшего использования его пациентом.

7.      В случае признания взрослого, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, инвалидом, предоставление отдельных видов указанных медицинских изделий, включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, осуществляется в соответствии Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно- ортопедическими изделиями.

8.      При наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях - Ассоциацию Медико-социальной помощи «Наджа-Альянс». Направление пациентов с различными формами злокачественных новообразований для получения паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях обеспечивается в приоритетном порядке.

9.      При направлении пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, оформляется выписка из медицинской документации пациента с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению, иным медицинским мероприятиям.

10.    В течение двух рабочих дней после выписки пациента и получения информации  из  медицинской организации, оказывающей паллиативную специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4» организует первичный осмотр и дальнейшее наблюдение пациента.

11. При оказании паллиативной медицинской помощи по медицинским показаниям обеспечивается назначение обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных лекарственных препаратов, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного Правительством Российской Федерации[1]. При выписке пациента из медицинской организации, в которой ему оказывалась медицинская помощь в стационарных условиях, в установленном порядке организуется назначение ему наркотических, психотропных, сильнодействующих лекарственных препаратов.

12.    Обезболивание с применением наркотических средств в амбулаторных условиях осуществляется по месту нахождения (фактического проживания) пациента.

13.    При усилении болевого синдрома у больных, получающих в плановом порядке симптоматическое лечение, обезболивание могут осуществлять бригады скорой медицинской помощи в следующих ситуациях:

при невозможности провести обезболивание самостоятельно или выездной бригадой неотложной медицинской помощи в случае ее отсутствия. Обезболивание проводится наркотическим средством пациента, полученным им по рецепту, выписанному лечащим врачом (фельдшером, акушеркой) в случае возложения на них полномочий лечащего врача в установленном порядке**; при выраженном болевом синдроме, который не купируется ненаркотическими обезболивающими средствами. Обезболивание проводится наркотическим средством выездной бригадой скорой медицинской помощи, находящимся в их укладке.

О каждом факте проведения обезболивания делается запись в карте вызова с последующим информированием заведующего подстанцией скорой помощи и руководства поликлиники для принятия решения об обеспечении пациента наркотическим лекарственным средством и проведении дальнейшего планового обезболивания в установленном порядке.

     

Условия госпитализации пациентов в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, и особенности оказания медицинской помощи в стационарных условиях

 

1. В медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в условиях стационара, должностным лицом, ответственным за организацию паллиативной медицинской помощи взрослым, является заведующий отделением паллиативной медицинской помощи.
2. Направление для оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляют:

фельдшера, при условии возложения на них функций лечащего врача и иные медицинские работники со средним медицинским образованием, при наличии у пациента заключения о нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи;

врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты при наличии у пациента заключения о нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи.

3.      При направлении пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, оформляется выписка из медицинской документации пациента (медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, медицинской карты стационарного больного), с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению, иным медицинским мероприятиям.

4.      При выписке пациента из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, выдается выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются рекомендации по дальнейшему наблюдению, лечению, в том числе по организации респираторной поддержки и ухода в амбулаторных условиях (на дому). Выписка направляется в поликлинику по месту жительства (пребывания) пациента.

5.      В случае выписки пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, необходимо получить в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента, подтверждение возможности оказания пациенту паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях непосредственно после выписки пациента;

6.      Не предусмотрена выписка пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, накануне выходных и праздничных дней, за исключением случаев выписки пациента по его желанию с выдачей такому пациенту на руки сильнодействующих лекарственных средств, наркотических средств и/или психотропных веществ или выпиской рецепта на получение сильнодействующих лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, на срок до пяти дней.

7.      При оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях организуется возможность посещения пациента и пребывания с ним в медицинской организации родственников, законного представителя, с учетом пожеланий пациента, режимом работы медицинской организации.

8.      Пациентам, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, при госпитализации организуется транспортировка санитарным транспортом медицинской организации принимающей стороны.

 

 

Особенности оформления информированного добровольного согласия/отказа при оказании паллиативной медицинской помощи

 

1. 1. При оформлении информированного добровольного согласия/отказа от медицинского вмешательства пациент (законный представитель пациента) должен быть ознакомлен с принципами оказания паллиативной медицинской помощи, целями, методами, условиями оказания паллиативной медицинской помощи, возможными вариантами медицинских вмешательств, в том числе с возможностью применения наркотических средств и психотропных веществ, с возможными последствиями медицинских вмешательств, в том числе с вероятностью развития осложнений и предполагаемыми результатами паллиативной медицинской помощи.

Пациенту (законному представителю пациента) даются разъяснения относительно отсутствия гарантий исхода медицинского вмешательства.

1. 2. Пациенту разъясняется право отказа от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

 

Взаимодействие медицинских организаций, организаций социального обслуживания, общественных организаций и иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность
в сфере охраны здоровья граждан, при оказании гражданам паллиативной медицинской помощи.

 

1.      Настоящий пункт Регламента устанавливает правила взаимодействия БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4», организаций социального обслуживания, общественных организаций и иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья граждан, при оказании гражданам паллиативной медицинской помощи.

2.      Целями взаимодействия являются:

организация представления пациентам, получающим паллиативную медицинскую помощь (далее - пациент), социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки), мер психологической поддержки;

организация оказания паллиативной медицинской помощи нуждающимся в ней гражданам, получающим социальные услуги в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме.

1. 3. БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4»  в целях организации социального обслуживания осуществляет:

информирование пациентов, их законных представителей, родственников, лиц, осуществляющих уход за пациентом, о перечне социальных услуг, предоставляемых в субъекте Российской Федерации, порядке и условиях их предоставления, адресах и контактных телефонах уполномоченного органа субъекта Российской Федерации или уполномоченной организации в сфере социального обслуживания, организующих предоставление указанных социальных услуг (далее – уполномоченный орган или уполномоченная организация);

направление обращения о предоставлении социального обслуживания в уполномоченный орган или в уполномоченную организацию о необходимости предоставления социального обслуживания пациенту, полностью или частично утратившему способность либо возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности (далее – пациент, утративший способность к самообслуживанию), при наличии согласия законного представителя недееспособного гражданина, имеющего показания для оказания паллиативной медицинской помощи;

4.      Обращение о предоставлении социального обслуживания пациенту, утратившему способность к самообслуживанию и получающему паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, направляется БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4» в уполномоченный орган или уполномоченную организацию в течение одного рабочего дня с даты выявления такого пациента.

5.      Обращение о предоставлении социального обслуживания недееспособному гражданину, получающему паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, направляется медицинской организацией в уполномоченный орган или уполномоченную организацию в течение одного рабочего дня с даты получения согласия законного представителя на направление такого обращения.

6.      Обращение о предоставлении социального обслуживания пациенту, утратившему способность к самообслуживанию или являющегося недееспособным лицом, и получающего паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, направляется медицинской организацией в уполномоченный орган или уполномоченную организацию не позднее чем за 10 дней до планируемой выписки пациента.

7.      В обращении о предоставлении социального обслуживания пациенту указываются данные о пациенте:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

дата рождения;

адрес регистрации, контактный телефон;

фактическое место жительства;

необходимые социальные услуги и форма их оказания;

причина и степень утраты способности пациента к самообслуживанию;

срок, в который необходимо обеспечить социальное обслуживание пациента, в том числе необходимость оказания пациенту срочных социальных услуг.

8.      При предоставлении пациентам социально-медицинских услуг, связанных с наблюдением за их здоровьем, на основе межведомственного взаимодействия социальные работники организаций социального обслуживания организуют предоставление пациенту помощи
по выполнению медицинских процедур по назначению лечащего врача, оказывают содействие в обеспечении лекарственными препаратами, техническими средствами реабилитации, медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, выполняют мероприятия по профилактике образования пролежней, проводят кормление, выполнение санитарно-гигиенических процедур, оказывают содействие в прохождении медико-социальной экспертизы, посещении врачей в медицинских организациях, сопровождают пациента при госпитализации и при выписке из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, оказывают первую помощь, вызывают на дом врача, в том числе бригаду скорой медицинской помощи и/или врача, оказывающего паллиативную медицинскую помощь при наличии некупированных тяжких проявлений заболевания.

9.      В целях своевременного выявления среди проживающих
в стационарных организациях социального обслуживания лиц, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, организуются плановые (не реже 1 раза в 3 месяца) и внеплановые медицинские осмотры с участием врачей по паллиативной медицинской помощи.

10.    Внеплановые медицинские осмотры проживающих
в стационарных организациях социального обслуживания с участием врачей по паллиативной медицинской помощи организуются по вызову стационарной организации социального обслуживания, по обращению проживающего или иных лиц, обратившихся в интересах проживающего.

11.    При выявлении у лица, проживающего в стационарной организации социального обслуживания, медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи заместитель руководителя стационарной организации социального обслуживания по медицинской части во взаимодействии с медицинскими организациями, оказывающими паллиативную специализированную медицинскую помощь, в течение двух рабочих дней организуют осмотр пациента с участием врача по паллиативной медицинской помощи.

12.    Оказание проживающему в стационарной организации социального обслуживания, признанному нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, организуется в амбулаторных условиях, или в стационарных условиях в сроки, определяемые с учетом состояния пациента, в медицинских организациях, оказывающих паллиативную специализированную медицинскую помощь.

13.    При наличии у проживающего в стационарной организации социального обслуживания некупированных тяжелых проявлений заболевания (хронический болевой синдром, одышка, тошнота, рвота, асцит) заместитель руководителя по медицинской части стационарной организации социального обслуживания во взаимодействии с медицинскими организациями, оказывающими паллиативную специализированную медицинскую помощь, организуют оказание пациенту паллиативной медицинской помощи в неотложной форме.

14.    В целях оперативного предоставления пациенту мер социальной защиты (поддержки) медицинские организации и стационарные организации социального обслуживания, в которых принято решение о наличии у пациента показаний для оказания паллиативной медицинской помощи и/или в которых пациент получает паллиативную медицинскую помощь, взаимодействуют с бюро медико-социальной экспертизы.

15.    При отсутствии у пациента инвалидности и/или необходимости внесения изменений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида Врачебная комиссия одновременно с принятием решения о наличии у пациента показаний для оказания паллиативной медицинской помощи принимает решение о направлении пациента на медико-социальную экспертизу и направлении его на медицинские обследования, необходимые для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы (далее – медицинские обследования), в случае отсутствия указанных медицинских обследований.

16.    Лечащий врач в течение одного рабочего дня с даты принятия решения врачебной комиссией медицинской организации о направлении пациента на медико-социальную экспертизу информирует пациента (его законного или уполномоченного представителя) об указанном решении и оформляет согласие пациента на направление его на медико-социальную экспертизу.

17.    БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4» оформляет направление на медико-социальную экспертизу и результаты медицинских обследований в срок, не превышающий одного рабочего дня со дня получения результатов медицинских обследований при наличии согласия пациента (законного или уполномоченного представителя) на направление его на медико-социальную экспертизу.

18.    В течение одного рабочего дня с даты оформления направления на медико-социальную экспертизу БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4» передает направление на медико-социальную экспертизу и результаты медицинских обследований в федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы.

19.    Обеспечение инвалидов из числа пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь, техническими средствами реабилитации, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, осуществляется уполномоченным органом в сроки, установленные Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.

20.    БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №4» осуществляет взаимодействие с родственниками и иными членами семьи пациента или законным представителем пациента, лицами, осуществляющими уход за пациентом, добровольцами (волонтерами), а также организациями социального обслуживания, религиозными организациями, организациями, указанными в части 2 статьи 6 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ.